Регистрация нового пользователя

География

Страна:*
Регион:*
Город:*

Регистрационные данные

E-Mail:*
E-mail (подтверждение):*
Пароль (мин. 6 символов): *
Подтверждение пароля:*
Фамилия:*
Имя:*
Отчество:*
Пол:*	Мужской Женский
Дата рождения:*

Мы гарантируем полную анонимность! Информация конфиденциальна и не подлежит разглашению!

Все поля, отмеченные звездочкой (*), являются обязательными! В блоке Регистрационные данные пробелы в полях недопустимы.

Пожалуйста, введите контактную информацию (номер телефона и E-mail)

Контактные данные

Мобильный:*

+ 7

Все поля, отмеченные звездочкой (*), являются обязательными! В блоке Регистрационные данные пробелы в полях недопустимы.

Формат ввода телефона:
Код страны - уже заполнен, необходимо ввести код оператора и номер абонента

Внимание!
Вознаграждение за заполненные анкеты перечисляется автоматически на указанный тут номер мобильного телефона.

Просьба аккуратно и без ошибок ввести номер и обязательно выбрать оператора мобильной связи.

Основное место работы

Населенный пункт:*
Улица:*
Номер дома:
Название основного места работы (ЛПУ, Аптека, Лаборатория):*

Все поля, отмеченные звездочкой (*), являются обязательными! В блоке Регистрационные данные пробелы в полях недопустимы.

Адрес основного места работы (ЛПУ, аптека)
Указывайте, пожалуйста, точную информацию.

Телефон основного места работы (ЛПУ, аптека)
Указывайте, пожалуйста, точную информацию.

Формат ввода телефона:
Код страны - уже заполнен, необходимо ввести код оператора и номер абонента

	Врач Медсестра/Медбрат Руководитель аптеки Врач-руководитель ЛПУ или заместитель Врач-руководитель отделения Фармаколог Фармацевт, провизор Ветеринар Фельдшер Преподаватель, профессор, аспирант Медицинский представитель Студент Интерн, помощник врача Другое
С какого года Вы работаете по этой специальности?:*
Другое:*
Какова Ваша основная медицинская специальность:*
Есть ли у вас дополнительная медицинская специальность?:*
На базе какого отделения Вы работаете?:
В каких условиях Вы ведете свою практику?:*	В амбулаторном ЛПУ В стационарном ЛПУ Другое Скорая неотложная помощь
Участвуете ли Вы в принятии решений относительно закупки/ заказа лекарственных препаратов для Вашего учреждения (ЛПУ, аптека)?:	да, принимаю решение самостоятельно да, принимаю участие в выработке коллегиального решения нет, не принимаю таких решений
Какой процент среди Ваших пациентов занимают взрослые, а какой - дети?: Нет пациентов Если есть пациенты - снимите галочку. Сумма значений в полях должна равняться 100.	Дети (до 14 лет включительно): Подростки (15 - 17): Взрослые (от 18 и старше):

Форма оплаты:*